医院授权委托书模板10篇
鉴于我们对你的信任和你所具备的能力，我们希望你能够为我履行以下任务，并代表我们进行相应的行动。下面是小编为大家整理的医院授权委托书模板，如果大家喜欢可以分享给身边的朋友。
兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供----之用。
此 致 医院
委托人： (签章)身份证号：
户籍地：
受委托人： 身份证号：
户籍地：
电 话：(1) (2)
年 月 日
委托人证件影印本 受托人证件影印本
____医院
授 权 委 托 书
篇三：医院复印病历资料委托书
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书
榕江县中医院：
现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____
委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________
有效证件号码：_______________住址：______
受托人：_____________________性别：______年龄：_________
联系电话：___________________
有效证件号码：_______________住址：_____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_________(手印)______年______月______日
受托人签名：_______(手印)______年______月______日
兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院
户籍地：__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
受委托人：____________身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日
姓名：______性别：______年龄：______住院号：______
委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________
有效证件号码：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性别：______年龄：_____
联系电话：___________________________
有效证件号码：______________________
住址：_______________________________
与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的`代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分
受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分
医师签名：________
谈话地点：______年______月______日______时______分
兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。
此致医院
受托人：____________
身份证号：______________________
电话：___________________________
委托人：_________________________
身份证号：______________________
电话：___________________________
______年______月______日
兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
此致医院
受托人：
身份证号：
电话：
委托人：身份证号：电话：
年 月 日
委托书
兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
此致医院
受托人：
身份证号：
电话：
委托人：身份证号：电话：
年 月 日
患者姓名：__X；
性别：X；
年龄：X；
病历号：____X
委托人（患者本人）：
性别：
年龄：
有效证件号码：
住址：
受托人：
性别：
年龄：
联系电话：
有效证件号码：
住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的'知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）
年月日
受托人签名：（手印）
年月日
兹因患者因工作关系重病路途遥远出国
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供之用。
此致医院
委托人：（签章）身份证号：
户籍地：
受委托人：
身份证号：
户籍地：
年月日
